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　　近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，全省医保部门获奖案例达25个。为更好展示交流山东智慧医保建设成果，从即日起将定期发布全省医保系统智慧医保项目典型案例。

　　党的二十大报告指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。促进基本医保和商业健康保险协同发展，是推进多层次医疗保障体系发展的重大课题、应有之义。但在实践中，医保遵循“广覆盖、保基本”定位，受人口老龄化加快发展、医药技术进步、医保待遇不断提高等因素影响，医保支出快速增长，且受封顶线等制度约束，难以完全防范因病致贫；商保在补充保障方面具有独特优势，虽能缓解医保压力，但数据获取相对独立，无法实现精准定价与有效风控，两者协同发展面临现实瓶颈与多重矛盾。

　　一是数据互通共享难，医保与商保两者独立运行、标准不一，因数据安全顾虑形成“数据孤岛”；二是系统对接标准不统一，医院与保险公司多头对接，增加难度、成本，影响稳定性；三是商保便捷结算与风控要求有矛盾，快速审核放款与严格风控难平衡；四是数据安全与患者隐私保护挑战大，泄露或滥用会损害参保人权益和信任；五是商保发展存在产品同质化、保障范围有限、投保理赔流程繁琐等问题，难以满足群众多样化需求；六是商保政策制定缺乏科学依据，监管手段不足，也影响了商保的可持续发展。

　　为解决当前商保发展不足、数据流通不畅等问题，提升多层次医疗保障体系的运行效率和保障水平，本项目通过“双平台一通道”模式，构建了基于区块链的医保商保同步结算平台，形成“政策精算—机构准入准出管理—一键投保—便捷理赔—数据安全共享—数据运行分析”的闭环管理机制。

　　一是商保政策精算与预测。构建政策精算模型，通过模拟测算赔付政策，精准预估理赔额度并进行差异分析。深入分析理赔规律，在保险公司理赔风控框架基础上，针对贫困人口等特殊群体，设计出更贴合参保群体需求的理赔产品。

　　二是商保机构准入准出管理。建立严格的准入准出机制，在准入环节开展资质审核和能力评估，符合条件的机构方可接入平台开展业务；运行过程中实施动态监管，对存在违规经营、服务质量下降或不再符合准入条件的机构，依法依规实施退出管理，确保平台运行规范有序。

　　三是优化投保流程。以优化群众体验为导向，对传统商保投保流程进行系统重构，支持线上代投保服务，并探索医保个人账户和家庭共济账户支付方式。投保时长从原来的一天缩短至1分钟以内，累计投保4585万人次。

　　四是简化理赔模式。实现本地同步结算与异地免申直赔，有效缩短理赔周期。本地就医理赔由原来的20天缩短至实时到账，累计理赔41.58亿元，群众就医降负7.23%；异地就医理赔由20天缩短至1天，覆盖人群、理赔人次、赔付金额均居全国首位。

　　五是区块链数据安全共享。利用区块链可信数据传递，通过整合加密传输技术、访问控制策略以及数据授权机制等安全措施，构建起一套完备的数据安全防护体系，严格遵循最小必须原则，切实保障数据不泄露，实现“数据可用不可见”。

　　六是深化商保运行分析。基于平台汇聚的海量理赔数据、投保数据以及运营数据，开展运行分析，全面掌握商保产品的整体运行状况，并从商保实施效果、人群画像、费用支出结构等多个维度展开深入细致的研究，提升体系运行效率。

　　本项目运行平稳、成效显著。从医保部门来看，通过“双平台一通道”模式，有效拓展了基本医保与商业保险协同的发展空间，减轻基金支付压力，提升基金使用效率和监管精细化水平。从商保机构来看，依托平台实现与医保数据的合规协同，提升了承保定价、理赔服务和风险管控能力，推动商业健康保险规范可持续发展。从医药机构来看，实现医保与商保“一站式”结算，减少系统对接和人工处理环节，显著提升结算效率和服务质量。从社会公众受益来看，参保群众投保更便捷、理赔更高效，商业保险补充保障作用有效发挥，多层次医疗保障体系协同效应持续显现。